Che cosa sono le radiazioni solari?
I raggi luminosi emessi dal sole sono formati da un insieme di particelle energetiche, chiamate fotoni, ed arrivano sulla Terra sotto forma di radiazioni. A seconda della lunghezza d’onda, possono essere classificati in radiazioni visibili (raggi colorati) e radiazioni non visibili, a loro volta divise in raggi infrarossi (IR), a lunghezza d’onda maggiore, e raggi ultravioletti (UV), a lunghezza d’onda minore. I raggi ultravioletti sono i più ricchi di energia e pericolosi per l’uomo.

I raggi luminosi e l’uomo… in dettaglio
Ultravioletti C (UVC) 200-290nm- sono pericolosissimi per l’uomo, ma fortunatamente vengono bloccati dall’ozono presente nell’atmosfera, che impedisce loro di arrivare sulla terra.
Ultravioletti B (UVB) 290-320nm- sono i raggi che, penetrando a livello epidermico, provocano l’abbronzatura, ma possono anche essere la causa di arrossamento della pelle (eritema).
Ultravioletti A (UVA) 320-400nm- penetrano negli strati profondi dell’epidermide e sono responsabili dell’invecchiamento cutaneo e della formazione di piccoli tumori della pelle (melanomi).
Infrarossi (IR)>800nm- hanno effetto calorifico e provocano vasodilatazione e sudorazione.

I livelli di radiazione ultravioletta (UV) e la loro azione sono influenzati da diversi fattori.
Altezza del sole. Il 60% delle radiazioni giornaliere arriva sulla terra tra le ore 10,00 e le 14,00.
Latitudine. Vicino all’equatore i livelli di UV sono maggiori.
Altitudine. Ad alta quota le radiazioni UV sono maggiori.
Clima. Le nuvole e l’umidità assorbono parzialmente le radiazioni UV, che invece raggiungono i massimi livelli con il cielo sereno.
Superficie terrestre. La neve può riflettere l’85% delle radiazioni UV, la sabbia asciutta il 15%, l’acqua il 5%, l’erba il 3%, l’asfalto il 2%.
Ozono. L’ozono filtra le radiazioni UV più pericolose. Il suo livello, oltre ad essere costantemente minacciato dall’inquinamento atmosferico, varia nel corso dell’anno.

Che cosa è l’indice UV?
L’indice UV indica l’intensità della radiazione ultravioletta solare che giunge sulla terra. Viene adottato a livello internazionale per informare sul possibile rischio derivante da un’eccessiva esposizione al sole.

L’occhio è particolarmente esposto allo stress causato dalla luce. I fotoni visibili “violetti e blu” insieme con l’UVA, sono pericolosi per la retina, mentre il cristallino e la cornea sono particolarmente sensibili ai raggi UVC.
La cornea. E’ un tessuto oculare trasparente posto davanti all’iride. Fa da primo filtro per le radiazioni luminose ed è quindi la prima struttura ad essere danneggiata da una eccessiva esposizione (SECCHEZZA, BRUCIORE).
Il cristallino. E’ una piccola lente posta dietro l’iride che ha la funzione di far convergere sulla retina le immagini provenienti sia da vicino che da lontano. L’assorbimento di radiazioni solari, con gli anni, danneggia la sua struttura e causa la perdita di trasparenza (CATARATTA).
La retina. E’ l’equivalente di una pellicola fotografica che riveste la superficie interna dell’occhio. Non è uguale in tutta la sua estensione, ma vi si riconosce un’area centrale, detta macula, che controlla la visione dettagliata, mentre la parte restante amplia il campo visivo. I danni che le radiazioni solari possono provocare alla retina sono in larga misura irreversibili. Diverse patologie hanno dimostrato un coinvolgimento delle radiazioni solari nella induzione o nella pregressione del danno retinico (EDEMA MACULARE CISTOIDE, RETINOPATIA SOLARE, DEGENERAZIONE MACULARE LAGATA ALL’ETA’).

La degenerazione maculare legata all’età è la principale causa di perdita della vista dopo i 50 anni. E’ una malattia dell’occhio caratterizzata da un danneggiamento della macula con perdita della visione centrale. Una delle principali cause è costituita dal progredire dell’età e dall’invecchiamento dei tessuti della retina, determinato dalla combinazione di diversi fattori come fumo, obesità, ipertensione, colore chiaro degli occhi, ed una eccessiva esposizione alla luce solare.
Quando i raggi ultravioletti penetrano nell’occhio e interagiscono con l’ossigeno, si formano delle molecole particolarmente aggressive, dette radicali liberi, che danneggiano alcune importanti cellule della macula (coni e bastoncelli). Le cellule danneggiate si accumulano nello spessore della macula stessa formando degli annessi giallastri chiamati drusen (MACULOPATIA SECCA). Si possono formare anche nuovi vasi sanguigni più fragili che rompendosi determinano edema ed emorragie (MACULOPATIA ESSUDATIVA).

Rimedi utili per preservare la vista
L’età media aumenta, quindi l’occhio e la pelle assorbono, in media, una maggiore quantità di radiazioni nocive rispetto al passato. Importantissimo è proteggersi soprattutto quando esistono diversi fattori di rischio per prevenire gravi malattie come la degenerazione maculare senile (DMLE).
1)Protezione dalle radiazioni solari: occhiali e cappello!
La vista va protetta dai raggi ultravioletti, evitando di esporsi nelle ore centrali della giornata e utilizzando occhiali da sole adeguati. Le lenti devono garantire protezione contro i raggi UV.
2)Alimentazione corretta e multivariata!
Vitamine e sali minerali aiutano a combattere l’accumulo dei cosiddetti “radicali liberi” che possono danneggiare le diverse strutture oculari e soprattutto la retina. Queste sostanze definite “antiossidanti” sono la vitamina A, C ed E, il betacarotene e la luteina, elementi come lo zinco e il selenio. Si trovano nella frutta come arance, kiwi, albicocche e nella verdura come peperoni, pomodori, carote e soprattutto quelle a foglia verde come spinaci, broccoli, lattuga, ecc. E’ dunque consigliabile consumare abbondanti porzioni di questi alimenti.
3)Integrazione naturale: la luteina
La luteina è un pigmento giallo che si trova in molti vegetali, frutta, grano e anche tuorlo d’uovo. Nel nostro organismo si accumula soprattutto nell’occhio e in particolare nella macula. La luteina oltre ad essere un potente antiossidante in grado di proteggere le strutture oculari dai danni dei radicali liberi, insieme alla zeaxantina, suo isomero, forma il “pigmento maculare”, una sorta di “filtro” che assorbe i raggi della luce blu e quelli ultravioletti (UV) impedendo alle radiazioni nocive di raggiungere e danneggiare il tessuto sensibile della retina.
La luteina, in altre parole, può essere definita come un “occhiale da sole naturale” attivo 24 ore su 24. La luteina però non viene prodotta dal nostro organismo e può solo essere assunta con gli alimenti o gli integratori. Molti ricercatori hanno dimostrato che una dieta ricca di luteina o un supplemento di tale sostanza è in grado di ridurre il rischio di insorgenza della degenerazione maculare senile (DMLE)

DOMANDE E RISPOSTE

Cosa sono i “corpi mobili vitreali” detti anche “mosche volanti”?
Sono opacità del vitreo, risultato di fenomeni ossidativi delle proteine in esso contenute.

Che significato clinico ha vedere dei corpi mobili?
Vedere dei corpi mobili significa che il vitreo sta subendo delle trasformazioni della sua struttura.

E’ pericoloso vedere dei corpi mobili?
No, ma è un sintomo da non sottovalutare.

Che cosa devo fare quando inizio a vederli?
E’ consigliabile una visita oculistica per la valutazione della parte posteriore dell’occhio.

Se vedo corpi mobili posso diventare cieco?
No

Se i corpi mobili sono associati a lampi luminosi sono più pericolosi?
Quando appaiono dei lampi luminosi, significa che la retina è sottoposta a trazioni da parte del vitreo. Nella maggior parte dei casi il vitreo si stacca dalla retina senza alcun sintomo, altre volte stimola la retina ma alla fine si stacca senza traumi. In una piccola percentuale di casi, il vitreo staccandosi dalla retina la strappa.

Se la retina è strappata divento cieco?
Nella maggior parte dei casi basta un trattamento laser per saldare la rottura, se si aspetta troppo è possibile che la retina si stacchi.

Se vedo dei corpi mobili posso fare dello sport?
Sì, anche se è consigliabile la valutazione della retina e il controllo da parte dell’oculista.

Il computer danneggia il vitreo?
Fino ad oggi non è mai stato dimostrato.

Perchè i corpi mobili si muovono mentre giro lo sguardo?
Dato che i corpi mobili sono delle opacità del vitreo all’interno dell’occhio, ogni volta che si muove l’occhio, il vitreo tende a mantenere il proprio stato iniziale. In un secondo tempo per le aderenze fisiologiche che ci sono tra la parete dell’occhio e il vitreo anche il corpo vitreo si muove con le sue opacità.

CHE COSA SONO?
I corpi mobili vitreali, detti anche miodesospsie, sono un disturbo visivo caratterizzato dalla sensazione di vedere attraverso un liquido trasparente nel quale fluttuano degli oggetti scuri di varia forma e tipo che sfuggono quando si cerca di fissarli.
Possono presentarsi sotto forma di punti, di anelli, di macchie, di filamenti, di “mosche volanti”, di “ragnatele” o con forme differenti. Questi oggetti sono più o meno visibili a seconda della loro densità, delle condizioni di luminosità dell’ambiente e della superficie che si fissa. Sono percepiti meglio guardando una superficie chiara ed in condizioni di forte luminosità; per esempio volgendo lo sguardo verso il cielo azzurro, verso una parete bianca, verso un foglio di carta bianca o uno schermo da computer con uno sfondo chiaro. Tuttavia, spesso restano visibili anche in condizioni di scarsa luminosità e ad occhi chiusi. Se si cambia posizione di sguardo i corpi mobili tendono a muoversi per poi tornare nella stessa posizione di partenza non appena l’occhio si ferma. A volte anche la lettura può essere disturbata perché questi oggetti si “posano” sulle parole.

DA COSA SONO CAUSATE
Il corpo vitreo rappresenta circa i due terzi del volume oculare ed è delimitato da strutture diverse con le quali contrae delle aderenze: è in contatto postero-lateralmente con la retina ed anteriormente con il cristallino e con altre strutture. E’ un tessuto connettivo gelatinoso trasparente, non vascolarizzato e circondato da una membrana. Il gel vitreale è costituito per il 99% da acqua e per il restante 1% da fibre collagene, zuccheri, cellule vitree (ialociti), proteine, acido ialuronico, elettroliti, etc., che ne costituiscono l’impalcatura. Le fibre collagene sono sospese in una rete di glicosaminoglicani (proteine legate a zuccheri) e addensate dall’acido ialuronico. Le miodesopsie sono causate dal deterioramento della microstruttura gelatinosa del corpo vitreo conseguente all’età e ad altre concause quali la miopia, i traumi oculari, i disordini del metabolismo, etc. Le degenerazioni del corpo vitreo legato all’età iniziano a 20-30 anni ma si manifestano clinicamente dopo i 40-50 anni. Nei soggetti miopi i segni clinici sono anticipati di almeno dieci anni. La degenerazione del corpo vitreo inizia con la fluidificazione della sua componente gelatinosa che porta alla formazione di lacune di liquefazione vitreale. Le fibre collagene che delimitano queste zone tendono a frammentarsi e formare filamenti di forme diverse, talora intrecciati tra loro, che fluttuano all’interno delle lacune stesse. Queste fibre collagene, ammassate o meno tra loro, proiettano un’ombra sulla retina e vengono percepite come opacità definite corpi mobili vitreali o miodesopsie.
Se la liquefazione vitreale progredisce si verifica una perdita della funzione meccanica di sostegno del corpo vitreo. Il passo successivo è rappresentato dalla riduzione di volume del vitreo per contrazione delle fibre collagene che porta infine ad un distacco progressivo del vitreo dalla retina. Questo fenomeno è indolore ma finché non c’è ancora un distacco completo del vitreo, durante i movimenti oculari, la retina può subire trazioni nei punti dove il vitreo è ancora aderente.
Ciò determina la percezione di piccoli flashes o lampi luminosi periferici che normalmente sono sempre localizzati nella stessa zona e sono maggiormente visibili al buio.

COSA SI DEVE FARE
In tutti i casi si consiglia di rivolgersi ad un medico oculista per un attento esame clinico, necessario anche per escludere altre malattie che possono portare alla formazione di corpi mobili vitreali. Attualmente non esistono farmaci specifici per il trattamento delle miodesopsie. L’asportazione chirurgica (vitrectomia) è in grado di eliminare le miodesopsie ma questa procedura è sicuramente sproporzionata, non solo per i rischi che essa comporta, ma anche perché appare ingiustificato privare per sempre l’occhio delle funzioni del vitreo per curare questa patologia.
In alcuni casi, quando i corpi mobili sono anteriori e distanti dalla retina, si possono frantumare con lo Yag laser, una metodica indolore, ambulatoriale, che richiede pochi minuti.
Vi sono, comunque, dei consigli da seguire per alleviare il disagio e per rallentare l’evoluzione della degenerazione vitreale. Innanzitutto occorre avere un atteggiamento “positivo” che può aiutare moltissimo nel convivere con questo disturbo.
Chi ne è affetto non deve ricercare con ossessione i corpi mobili perché non farebbe altro che aggravare il problema da un punto di vista psicologico. Dovrebbe invece cercare di ignorarli e confidare nella capacità di adattamento del cervello di “sopprimere” queste immagini opache. Vi sono molti esempi in letteratura di soggetti che hanno imparato ad ignorare quasi completamente le miodesopsie e, di conseguenza, il disagio da esse procurato. Inoltre, è consigliabile seguire una dieta ricca di frutta e verdura e povera di grassi animali e bere molta acqua per contrastare la deplezione della componente acquosa del vitreo. Nella pratica clinica oculistica trova larghi consensi anche un intervento terapeutico di supporto a base di aminoacido, vitamine, sali minerali ed estratti vegetali che possa contrastare i meccanismi biochimici alla base della degenerazione del vitreo e mantenere la fisiologica composizione del gel vitreale.
Tra gli aminoacidi, la carnitina, la lisina e l’arginina consentono la formazione di collagene di tipo II altamente presente a livello vitreale; estratti vegetali, quali la bromelina, consentono la protezione delle fibre di collagene dall’attacco di enzimi nocivi (collagenasi e metalloproteinasi); Ginseng e Guaranà elevano la soglia di resistenza dei tessuti vitreali all’azione di agenti nocivi esterni ed hanno ottimali proprietà di ricostituenti psicofisici; infine le Vitamine del gruppo B (B1, B2, B6 e B12) sono importanti cofattori in tutte le reazioni metaboliche specifiche anche a livello vitreale.

Patologie fastidiose e di grande diffusione

CHE COSA VUOL DIRE BLEFARITE?

La parola blefarite deriva dal greco “blefaros” che vuol dire “palpebra”: il termine in …ite indica che si tratta di una condizione infiammatoria a carico di questa struttura destinata alla protezione dell’occhio. In particolare l’infiammazione riguarda il bordo palpebrale, cioè quella zona di transizione tra lo strato cutaneo (esterno a contatto con l’ambiente) e lo strato congiuntivale (interno rivolto verso la superficie oculare) della palpebra. Il bordo palpebrale è caratterizzato da ciglia, che contribuiscono alla funzione protettiva, e da ghiandole, tra cui quelle di Meibomio preposte alla produzione del meibomium: un sebo speciale che entra nella composizione del film lacrimale, pellicola che nutre, riveste e mantiene costantemente umida la superficie oculare, specialmente la cornea. Quindi ogni disturbo delle palpebre si ripercuote inevitabilmente sulla salute dell’occhio: spesso l’infiammazione si estende alla congiuntiva, può essere associata ad alterazioni del film lacrimale, e nei casi più gravi può coinvolgere la cornea.
Occorre pertanto cercare di mantenere l’apparato palpebrale sempre perfettamente efficiente. Sulla base di quanto detto, è opportuno dedicare alle palpebre lo stesso impegno quotidiano che dedichiamo, ad esempio, all’igiene e alla cura dei denti o di altre parti del corpo.

QUALI SONO I SEGNI DELL’INFIAMMAZIONE?

Le prime manifestazioni sono sensazione di corpo estraneo nell’occhio, lacrimazione e sensibilità alla luce. Sono presenti prurito, arrossamento e gonfiore dei margini palpebrali.
Si può inoltre osservare la formazione di croste intorno alle ciglia, di scaglie, di iperseborrea, iperemia e secchezza oculare. Occorre però tenere presente che le blefariti sono caratterizzate da una notevole variabilità individuale.

QUALI SONO LE CAUSE?

Innumerevoli sono i fattori che possono favorire l’instaurarsi di uno stato infiammatorio del bordo palpebrale e spesso si tratta di cause correlate con la vita di tutti i giorni:
FATTORI AMBIENTALI (esposizione ad ambienti irritanti, fumosi o polverosi, troppo secchi, esposizione ai raggi UV)
USO ECCESSIVO DELLE LENTI A CONTATTO
ECCESSIVO AFFATICAMENTO VISIVO (prolungato utilizzo del computer)
MALATTIE DELLA PELLE (acne rosacea, dermatite seborroica), malattie infiammatorie croniche intestinali, diabete
INFEZIONI BATTERICHE LOCALI
TRUCCO (allergia ai componenti dei cosmetici)

QUALI SONO LE CONSEGUENZE?

Le blefariti sono forme estremamente fastidiose che tendono a diventare croniche e a presentarsi periodicamente. Se non trattate correttamente, possono compromettere una buona qualità di vita, provocando complicazioni come: orzaiolo, calazio, perdita delle ciglia, congiuntiviti ricorrenti.

COSA FARE IN CASO DI BLEFARITE

E’ rigorosamente sconsigliato fregare o stropicciare le palpebre con le mani.
Ecco alcune buone regole da osservare accuratamente:
1.Tenere puliti margine palpebrale e ciglia con un trattamento locale idoneo (l’acqua non basta)
2.Lavare le palpebre al mattino e alla sera utilizzando detergenti oculari appositamente studiati
3.Evitare l’uso di prodotti irritanti contenenti detergenti aggressivi, conservanti e profumi
4.Non ricorrere a colliri e pomate se non espressamente prescritti dall’oculista

E’ bene non trascurare queste norme anche quando si è fuori casa (esistono prodotti sterili monouso pronti) ed abituarsi ad una quotidiana igiene palpebrale per evitare il rischio di recidive. Affidandosi agli specialisti e alla loro esperienza, si evita il rischio di commettere errori che possono compromettere la salute ed il buon funzionamento degli occhi.

ANATOMIA E FISIOLOGIA

I 2 puntini lacrimali, superiore ed inferiore, di ciascun occhio sono situati sul bordo posteriore del margine palpebrale.

Essi si localizzano a livello del confine tra i cinque-sesti laterali provvisti di ciglia (pars ciliaris) e il sesto mediale sprovvisto di ciglia (pars lacrimalis) di ciascuna palpebra.

Normalmente i puntini lacrimali sono leggermente rivolti all’indietro e per la loro ispezione occorre ribaltare la porzione mediale delle palpebre.

I puntini lacrimali fanno parte dell’apparato lacrimale che si può suddividere in organi secretori e vie di deflusso.

Gli organi secretori comprendono la ghiandola lacrimale principale, ghiandola esocrina situata in una depressione antero-laterale dell’osso frontale, e le ghiandole accessorie di Krause e di Wolfring, poste principalmente a livello del fornice superiore.

Compito degli organi secretori è la produzione della componente acquosa del film lacrimale, intermedia tra la sovrastante componente lipidica prodotta dalle ghiandole di Meibomio e la sottostante componente mucosa prodotta dalle cellule caliciformi o Goblet Cells della congiuntiva bulbare e palpebrale.

Le vie di deflusso del film lacrimale hanno inizio con i 2 puntini lacrimali sopra descritti.

Da ognuno dei due puntini ha origine un piccolo condotto verticale della lunghezza di 2 mm chiamato ampolla che poi si fa orizzontale per 8 mm prendendo il nome di canalicolo lacrimale.

I due canalicoli lacrimali, nella maggior parte degli individui, si uniscono in un canalicolo comune poco prima di sboccare nella parete laterale del sacco lacrimale. Quest’ultimo è situato nella fossa lacrimale, tra le creste lacrimali anteriore e posteriore.

Tra il canalicolo comune e il sacco lacrimale vi è un lembo mucoso chiamato Valvola di Rosenmuller che impedisce il reflusso delle lacrime dal sacco al canalicolo comune.

Il sacco lacrimale è lungo 10 mm e si continua nel dotto nasolacrimale; quest’ultimo è lungo 12 mm e sbocca nel meato nasale inferiore. Allo sbocco del dotto nasolacrimale nel meato nasale inferiore vi è un lembo mucoso che prende il nome di Valvola di Hasner.

Il film lacrimale, e più precisamente il suo strato acquoso, ha funzione lubrificante, trofica, antimicrobica e protettiva nei confronti di cornea e congiuntiva.

Le lacrime vengono attirate nei puntini lacrimali per capillarità e per suzione; quest’ultimo fenomeno è possibile grazie all’ammiccamento palpebrale.

Il 70% delle lacrime viene raccolto dal puntino inferiore e il restante 30% da quello superiore.

Quando si ha l’ammiccamento, il muscolo orbicolare esercita una doppia azione: comprime le ampolle e i canalicoli lacrimali e, contemporaneamente, espande il sacco lacrimale. In questo modo si viene a creare una pressione negativa che attrae le lacrime all’interno del sacco lacrimale.

Terminato l’ammiccamento l’occhio si riapre e le lacrime dal sacco lacrimale defluiscono nel dotto nasolacrimale per poi infine terminare nel meato nasale inferiore.

PATOGENESI

Stenosi puntino lacrimale

L’affezione più comune interessante le vie lacrimali è l’ostruzione congenita o acquisita che colpisce pazienti di qualsiasi età, dalla nascita all’età avanzata, ed è il risultato di un’ampia varietà di cause: idiopatiche, infettive, infiammatorie, traumatiche e neoplastiche.

La prima manifestazione clinica dell’ostruzione delle vie lacrimali è l’epifora cioè lo scolo di lacrime al di fuori del sacco congiuntivale; l’epifora comporta di conseguenza una lacrimazione continua e fastidiosa che provoca disagio soprattutto ai pazienti che svolgono attività lavorative di concentrazione.

All’epifora può far seguito una tumefazione in sede infero-mediale al canto interno, dovuta a flogosi del sacco lacrimale associata o meno a secrezioni mucopurulente congiuntivali.

Si determinano così i quadri clinici di dacriocistite acuta e cronica, di mucocele e flemmone del sacco lacrimale che possono complicarsi, raramente, con una cellulite orbitaria.

Le procedure diagnostiche clinico-strumentali in caso di epifora consentono di classificare la patologia occlusiva delle vie lacrimali in stenosi alte (puntini e canalicoli lacrimali) e stenosi basse (sacco lacrimale e dotto nasolacrimale) che prevedono un approccio terapeutico differente.

Ectropion puntino lacrimale

L’ectropion consiste nell’eversione, più o meno completa, della palpebra superiore o inferiore; di conseguenza si ha l’esposizione di parte o di tutta la congiuntiva sottostante la palpebra.

Questa e` la causa piu` frequente della successiva stenosi del Punctum da causa idiopatica, “non uso”.

I sintomi oggettivi e soggettivi più frequenti sono l’epifora e l’irritazione del segmento anteriore oculare con bruciore e sensazione di corpo estraneo.

Se si sovrappone una lesione corneale, il paziente può inoltre presentare dolore e fotofobia.

L’ectropion può essere suddiviso in 4 gradi:

1 – Eversione del puntino lacrimale e del suo margine palpebrale.

2 – Palpebra separata dal bulbo oculare più in profondità rispetto allo stadio precedente; essa non raggiunge il fornice congiuntivale.

3 – Tutta la mucosa congiuntivale è visibile fino al fornice congiuntivale.

4 – Palpebra completamente invertita rispetto alla sua naturale posizione.

Frequenti sono le complicanze corneali; esse possono andare dalla cheratite puntata superficiale a erosioni e ulcere, spesso con esiti cicatriziali che comportano grave deficit funzionale a causa di opacità corneali.

FIG. 1 Tecnica dei tre tagli (three snips). Un ago curvo da 3mm con seta 6/0 viene impegnato nella parte prossimale del punctum, 1mm perpendicolarmente al bordo, dall`interno verso l`esterno.

Ci sono 5 principali forme di ectropion:

• Involutivo-Senile: dovuto alla lassità tissutale età-correlata.
• Cicatriziale: in seguito a ustioni, interventi chirurgici, traumi.
• Meccanico: dovuto a tumori o edema palpebrale che comportano eccessivo peso palpebrale.
• Paralitico: per paralisi del VII n.c.
• Congenito

Bisogna innanzitutto distinguere tra stenosi completa ed incompleta.

Se la stenosi e` completa il Punctum non e` piu` evidente, bisogna quindi cercarlo attentamente al microscopio operatorio ed approcciarsi con un tagliente appuntito per creare una piccola apertura sull`ampolla.

In seguito, con un dilatatore a forma conica si dilata l`apertura assicurandosi di non aver creato una falsa via. A tal scopo, si consiglia di iniettare della soluzione fisiologica con un ago cannula per evidenziarne la corretta fuoriuscita in orofaringe.

FIG. 2 Tecnica dei tre tagli (three snips). Utilizzando un paio di forbici piccole ed a punta stretta (Vannas) si eseguono 2 tagli verso il basso, per 2 mm, ad angolo acuto (30 gradi), con partenza rispettivamente 1mm a destra e 1mm a sinistra del filo.

Quando la stenosi e` incompleta, invece, Punctum stretto e visibile, si utilizza subito il dilatatore conico per evidenziarlo meglio.

Una tecnica per allargare il Punctum e` quella di utilizzare degli Stent, forati al centro, da inserire nell`ampolla e nel canalicolo lacrimale, lasciandoli in situ per almeno 4 mesi.

Con questa metodologia, specialmente nelle stenosi da “non uso”, dopo aver risolto l`ectropion, possiamo ottenere una diminuzione dell`epifora nel 50% dei casi.

Un`altra tecnica, descritta in vari trattati, e` quella dei 3 tagli, “three snips”, alla quale ho apportato una variante personale per renderla piu` regolare e, soprattutto, ripetibile.

Si inietta lidocaina al 2% con epinefrina 1: 100.000 sotto la cute e sotto la congiuntiva, 1cm. inferiormente al punctum.

Utilizzando un ago curvo da 3mm. con seta 6/0, si impegna l`ago nella parte prossimale del punctum, 1mm. perpendicolarmente al bordo (Fig. 1), dall`interno verso l`esterno, si passa il filo di seta che viene tirato verso l`alto, cosi` da tendere la parte prossimale dell`ampolla.

Con un paio di forbici piccole ed a punta stretta (Vannas) si eseguono 2 tagli verso il basso, per 2 mm., ad angolo ottuso (30 gradi), con partenza rispettivamente 1mm. a destra e 1mm. a sinistra del filo (Fig. 2).

FIG. 3 Eversione palpebrale inferiore. L’eversione della palpebra inferiore viene ottenuta aiutandosi con una sonda di Bowman inserita nel canalicolo inferiore.

Il terzo taglio viene poi effettuato orizzontalmente tra le 2 estremita` libere per rimuovere il tessuto.

Il paziente viene poi dimesso con applicazioni di unguento cortisonico/antibiotico 3 volte al di` per 3 giorni. In quarta giornata si consiglia di revisionare il punctum con un dilatatore conico e di eseguire un lavaggio delle vie lacrimali per evitare possibili aderenze.

Ectropion del puntino lacrimale inferiore

La tecnica che consente migliori risultati per riportare il punctum nella sua corretta posizione anatomica, e` quella di ritensionare il bordo palpebrale mediale inferiore accorciando il complesso dei muscoli retrattori palpebrali ed ancorandoli al tarso.

Si inietta lidocaina al 2% con epinefrina 1: 100.000 sotto la cute e nel fornice congiuntivale mediale, 1cm. inferiormente al punctum.

Si everte la palpebra inferiore aiutandosi con una sonda di Bowman inserita nel canalicolo inferiore (Fig. 3).

FIG. 4 Rimozione del lembo congiuntivale. Con un compasso si misurano 4mm sotto al punctum e da li` si rimuove un lembo di congiuntiva a forma di rombo con altezza verticale di 4mm e larghezza orizzontale di 6mm, centrato al punctum.

Con un compasso si misurano 4mm. sotto al punctum e da li` si rimuove un lembo di congiuntiva a forma di rombo con altezza verticale di 4mm. e larghezza orizzontale di 6mm., centrato al punctum (Fig. 4).

Per fare questo noi preferiamo utilizzare la Radiofrequenza: questa tecnologia ci permette un taglio meglio definito senza digitopressione ed una rimozione del sottile tessuto congiuntivale rapida e precisa con un campo operatorio esangue.

Si passa un filo in vycril 5-0 doppiamente armato attraverso il complesso dei muscoli retrattori che si evidenziano davanti alla congiuntiva e sul bordo inferiore della incisione. Entrambi gli aghi sono poi passati attraverso il bordo superiore della incisione: medialmente attraverso la congiuntiva e lateralmente attraverso il bordo inferiore del tarso (Fig. 5).

Tutti e due gli aghi vanno poi passati dal fornice inferiore, a tutto spessore, attraverso la palpebra (Fig. 6) e fatti fuoriuscire, sulla cute, 12mm. inferiormente al margine palpebrale.

Si annoda il punto con la giusta tensione tale da invertire il margine mediale della palpebra, ma senza ipercorreggerla.

La sutura viene lasciata riassorbire in situ.

FIG. 5 Ancoraggio dei muscoli retrattori. Un filo in vycril 5-0 doppiamente armato viene fatto passare attraverso il complesso dei muscoli retrattori. Entrambi gli aghi sono poi passati attraverso il bordo superiore della incisione: medialmente attraverso la congiuntiva e lateralmente attraverso il bordo inferiore del tarso.

Complicanze

Si possono avere complicanze da:

• ipercorrezione (entropion mediale) che si risolve con la rimozione del punto e la sua sostituzione;
• ipocorrezione, dovuta all`insufficiente tensionamento della sutura (riposizionare la sutura);
• infezione nella zona di fuoriuscita cutanea del punto, che si risolve con antibiotici topici

Casistica

Nel 2008 ho sottoposto ad intervento per ectropion del punctum 87 pazienti: 17 di questi hanno subito contemporaneamente l’allargamento del punctum.

Altri 31 pazienti sono stati invece sottoposti solamente alla tecnica dei 3 tagli.

I pazienti avevano un’ età compresa tra i 51 e gli 89 anni con difetto di tipo involuzionale.

Sono stati esclusi pazienti con cause di origine traumatica, cicatriziale o concomitante ad altre patologie palpebrali.

6 pazienti hanno presentato una infezione cutanea nel punto di fuoriuscita cutaneo del vycril, probabilmente per una scarsa compliance all’utilizzo dell’antibiotico topico.

FIG. 6 Passaggio a tutto spessore attraverso la palpebra. Tutti e due gli aghi vanno poi passati dal fornice inferiore, a tutto spessore, attraverso la palpebra e fatti fuoriuscire, sulla cute, 12mm inferiormente al margine palpebrale.

L’infezione si è risolta con la rimozione del punto ed applicazione di antibiotico topico, gentamicina unguento, 4 volte al dì per 5 giorni.

2 pazienti lamentavano ancora una lieve epifora dopo 1 mese dall’itervento a 3 tagli, e sono stati sottoposti ad ulteriore allargamento del punctum.

A distanza di 1 anno tutti i pazienti trattati non presentano epifora.

Conclusioni

Queste 2 semplici metodiche mi hanno permesso di risolvere, nel 90% dei casi trattati, il fastidioso problema dell`epifora che, oltre al disconfort per il paziente, puo` portare anche ad eritemi cutanei dovuti al prolungato contatto della lacrima con la cute palpebrale.

L’occhio rosso ha diverse cause: infettive, fisico-chimiche o legate a malattie dell’occhio e dei suoi annessi.

Allergie

A livello oculare le allergie provocano infiammazione della congiuntiva con conseguente arrossamento. E’ possibile suddividere le varie forme in:

Congiuntivite allergica propriamente detta: è la più frequente spesso associata e rinite, caratterizzata da forte prurito, gonfiore della congiuntiva e da lacrimazione intensa.

Congiuntivite primaverile: colpisce generalmente i bambini. I principali sintomi e segni sono: prurito, iperemia marcata, lacrimazione, fotofobia e sensazione di corpo estraneo (“granelli di polvere negli occhi”)

Congiuntivite atopica: è la forma più grave ed è associata ad eczema; può compromettere la vista.

Congiuntivite giganto-papillare: colpisce soprattutto i portatori di lenti a contatto e di protesi oculari.

La terapia consiste nella somministrazione di colliri (antistaminici oppure antinfiammatori) spesso associati a spray nasali se è presente anche la rinite.

Secchezza oculare

La sindrome da occhio secco è una patologia con diverse cause che modificano la superficie oculare e, di conseguenza, la composizione del film lacrimale (il liquido che bagna la parte esterna dell’occhio).

Le cause possono essere malattie autoimmuni (sindrome di Sjogren), l’invecchiamento, cambiamenti ormonali (menopausa, gravidanza), uso di alcuni farmaci (anticoncezionali, diuretici, ansiolitici, ecc.), infiammazioni della parte esterna dell’occhio. La causa più comune è però legata all’inquinamento atmosferico, all’uso di aria condizionata e di videoterminali per troppe ore che riducono l’ammiccamento (battito di ciglia). I sintomi sono: sensazione di corpo estraneo, bruciore, prurito, affaticamento della vista e, nei casi più gravi, dolore che indica infiammazione.

La terapia prevede l’uso di sostituti lacrimali

Esistono diversi prodotti in commercio, ma alcuni contengono sostanze irritanti per la superficie dell’occhio (thimerosal, benzalconio cloruro), mentre altri contengono conservanti ben tollerati (N-IG + EDTA) o non ne contengono affatto, come i colliri monodosi. L’importante è chiedere sempre consiglio al medico oculista per una soluzione specifica al proprio problema.

Assetto Ormonale

Gli squilibri ormonali possono dare problemi anche a livello oculare. Gli anticoncezionali (pillola contraccettiva) ad esempio, durante il periodo di assunzione alterano il film lacrimale.

Durante la gravidanza si può manifestare la patologia dell’occhio secco poiché i livelli ormonali di estrogeni e progestinici aumentano soprattutto nell’ultimo trimestre.

Nelle donne in menopausa è molto frequente riscontrare alcune alterazioni della funzionalità visiva, in particolare la sindrome da occhio secco o cherato-congiuntivite secca legata ai cambiamenti ormonali.

Il trattamento prevede l’uso di sostituti lacrimali con azione lubrificante, umettante e mucomimetica che eliminano i sintomi della secchezza oculare e ripristinano la qualità e la stabilità del film lacrimale.

Diabete

L’aumento eccessivo del glucosio nel sangue dovuto al diabete, comporta gravi problemi a livello oculare, non solo a carico della retina (retinopatia diabetica), ma anche a livello di altre strutture dell’occhio come il cristallino (cataratta) e la superficie oculare (secchezza oculare). I primi danni passano inosservati ed alcuni disturbi non vengono attribuiti al diabete. E’ consigliabile, quindi, sottoporsi a regolari visite oculistiche per una terapia mirata. Ad esempio per la secchezza oculare del paziente diabetico, esistono sostituti lacrimali specifici (a base di acido lipoico).

Infezione dell’occhio e dei suoi annessi

L’occhio, essendo a contatto con l’ambiente esterno, è un buon bersaglio per diversi microrganismi che causano infiammazione e quindi occhio rosso.

Le principali infezioni oculari sono:

Congiuntivite batterica: si riconosce per una secrezione abbondante, densa e giallastra, più evidente al risveglio (“palpebre appiccicose” al mattino), con sensazione di “sabbia negli occhi”, mentre prurito e lacrimazione sono meno frequenti.

Congiuntivite da Clamidia: è molto diffusa sia nei neonati, contagiati al momento del parto, ma anche negli adulti che vengono in contatto con questo fungo con l’acqua delle piscine.

Congiuntiviti virali: sono causate da Herpes Simplex, Zoster ed Adenovirus. Causano lesioni gravi alla cornea e si manifestano con intolleranza alla luce. La diagnosi e la terapia è difficile (attenzione ai cortisonici) e va prescritta esclusivamente dal medico oculista.

Cheratite batterica e micotica: sono infezioni della cornea caratterizzate da dolore acuto, ulcera corneale e secrezione.

Cheratite da Acanthamoeba: è una rara forma di infiammazione della cornea caratterizzata da dolore acuto, ulcera corneale e secrezione.

Orzaiolo e Calazio: sono infiammazioni delle ghiandole che producono il grasso che, insieme al muco ed all’acqua, compone il film lacrimale.

Blefarite: infiammazione delle palpebre molto frequente caratterizzata da bruciore prurito e irritazione.

Danni da agenti fisici e chimici

I nostri occhi possono venire a contatto ogni giorno con molte sostanze chimiche in grado di provocare danni alla superficie oculare. Si tratta soprattutto di prodotti di uso domestico come antitarme (naftalina, canfora), candeggianti (ipoclorito di sodio), detergenti per wc (acido fosforico), detersivi (soda caustica) ecc. che possono finire accidentalmente negli occhi o sviluppare fumi fortemente irritanti. Bisogna lavare immediatamente l’occhio danneggiato con abbondante soluzione salina. Nei casi gravi si deve ricorrere all’ospedalizzazione. E’ opportuno comunque sottoporsi sempre a visita oculistica.

Diversi sono anche i danni oculari causati da agenti fisici, in particolare le radiazioni solari blu-violetto ed ultravioletto che possono determinare secchezza oculare, congiuntivite, cheratite, cataratta e nelle forme gravi, danni alla retina (degenerazione maculare legata all’età).

E’ importante dunque proteggere la vista dai raggi solari evitando di esporsi nelle ore centrali della giornata, utilizzando occhiali da sole ed integrando la dieta con sostanze ad azione antiossidante e protettiva (luteina).

Pediatria

Le più frequenti cause di iperemia congiuntivale (occhio rosso) nei bambini sono:

Congiuntiviti: infiammazioni della congiuntiva dovute al contatto con microrganismi durante il parto.

Cheratocongiuntiviti: infiammazioni di varia natura, le più comuni sono quelle allergiche, caratterizzate da iperemia e lacrimazione.

Ustioni termiche: sono spesso causate da contatto con sigarette o liquidi bollenti. In questi casi è importante un buon lavaggio dell’occhio e successivamente il bambino deve essere portato al Pronto Soccorso.

Traumi contusivi o perforanti: sono spesso provocati da oggetti apparentemente innocui. Nei casi più seri, rivolgersi il più presto possibile ad un oculsta.

L’importanza di una corretta igiene oculare

La prima efficace barriera difensiva dell’occhio è formata da palpebre, ciglia e lacrime che “lavano” la gran parte delle sostanze o dei batteri che cercano di aggredire la superficie oculare.

Tuttavia è necessario adottare diverse norme igieniche per ridurre il rischio di infezione.

L’igiene oculare quotidiana: lavare accuratamente le mani con il sapone e gli occhi con acqua fredda.

L’igiene oculare nei bambini ed in particolare nei neonati: pulire quotidianamente con garze medicate gli occhi dei neonati, per ridurre il rischio di infezioni, in quanto non dotati di difese immunitarie completamente sviluppate.

L’igiene oculare in utilizzatori di VDT (videoterminale): pulire la zona palpebrale e, se consigliato dal medico oculista, lubrificare l’occhio ripetutamente con lacrime artificiali.

L’igiene oculare terapeutica: in caso di patologie infiammatorie o irritative palpebrali, notevole ed immediato sollievo si otterrà dall’uso di garze sterili riscaldate. In caso di trauma oculare utilizzare, invece, garze sterili raffreddate in frigorifero.