Intervista con il Dottor Orione, primo medico italiano a utilizzare una nuova tipologia di Yag laser per il trattamento dei corpi mobili vitreali.
Il termine medico è miodesopsie ma tutti le chiamano “mosche volanti”. Puntini, filamenti, nuvole, ragnatele e altri corpi mobili che fluttuano nel campo visivo proprio come fossero insetti fastidiosi: è il risultato di impurità che si formano all’interno del vitreo e che interferiscono con la normale visione dell’occhio umano.
Di miodesopsie non si muore e nemmeno si diventa ciechi ma la qualità della vita di che ne è affetto può ridursi in maniera drastica, soprattutto durante il giorno. Per i pazienti affetti dalle forme più gravi di questo disturbo trascorrere una giornata al mare, leggere un libro, fare una passeggiata all’aria aperta, lavorare al PC può diventare una sofferenza, se non addirittura un’agonia.
Cure? Non ne esistono al momento: l’unico vero intervento possibile per eliminare il problema alla radice è la vitrectomia, ovvero l’asportazione completa o parziale del vitreo, un intervento che però 99 oculisti su 100 sconsigliano per via delle possibili complicanze (fra le quali cataratta e distacco di retina). È come amputarsi una mano per curare un’unghia incarnita, si sentono ripetere spesso i pazienti durante le visite.
In realtà un’alternativa non invasiva alla vitrectomia esiste, ed è quella offerta dal trattamento laser. L’idea è quella di colpire i corpi mobili (detti anche floaters) attraverso un fascio generato da uno Yag Laser in modo da vaporizzarli, assottigliarli o comunque allontanarli dal campo visivo. Sono pochi però al momento i medici in grado di utilizzare questa tecnica, sia per mancanza di skill sia per carenza di strumenti adeguati. Fino ad oggi, infatti, gli unici apparecchi in grado di arrivare in modo efficace fino al vitreo erano laser di vecchia generazione, ormai fuori mercato.
Da qualche mese, però, Ellex , una società australiana specializzata nella progettazione di strumenti per l’oftalmologia, ha messo in commercio un nuovo Yag laser concepito anche per la cura delle miodesopsie. A spiegarci come funziona e quali sono le opportunità e i rischi per i pazienti è il dottor Carlo Orione, primo oftalmologo a utilizzare tale strumento nel nostro Paese. Lo abbiamo incontrato presso il suo centro di Nizza Monferrato per intervistarlo insieme a Scott Geller, uno dei pionieri nell’utilizzo del laser per il trattamento dei corpi mobili vitreali.
Dott. Orione, ci può spiegare innanzitutto come funziona un intervento con questo Yag laser?
L’obiettivo è quello di colpire il floater, effettuando un massimo di 500 spots per seduta. Il paziente avverte un piccolo lampo di luce, un suono a schiocco e vede cadere qualcosa nell’occhio: sono bollicine di gas create dal laser che si spostano in alto e se ne andranno in 24 ore.
Un intervento praticamente indolore, ma quali sono i rischi?
Rischi ci sono su qualsiasi tipo di chirurgia; noi abbiamo un consenso informato che spaventa più di quelli che sono i rischi reali. Stiamo parlando di una struttura comunque piccola come l’occhio e in ogni caso mi sento di dire che le complicanze non sono frequenti, siamo nell’ordine dell’1% dei casi: parliamo di opacità, innalzamenti della pressione oculare e cataratta, il distacco della retina è un evento davvero raro. È comunque una decisione seria, ci tiene a sottolineare il Dott. Geller, un paziente deve essere motivato, tutto deve essere basato sul rapporto rischio benefici: d’altro canto chi ha più di 40-45 anni e si sottopone ad un’operazione di vitrectomia sa che nel 100% dei casi svilupperà una cataratta clinicamente significativa fra i 6 mesi e i due anni.
Dott. Orione, quanto costa un intervento laser per il trattamento delle miodesopsie?
In genere questo tipo di trattamento costa dai 2 ai 15mila euro ad occhio a seconda del chirurgo. Nel mio centro di Nizza Monferrato il prezzo è di 2000 euro per occhio e comprende un massimo di 4 trattamenti nei tre mesi successivi al primo e le visite di controllo.
Ci può dire quali sono i risultati dei primi interventi effettuati con il nuovo laser?
In tre giorni, dall’8 all’11 settembre, il dottor Geller ha trattato nel mio studio 12 occhi di 10 pazienti, due dei quali hanno effettuato il trattamento in entrambi gli occhi. Uno di loro presentava un floater centrale comparso dopo un trauma oculare 2 anni fa e dopo una sola seduta ha ottenuto la completa vaporizzazione dello stesso. I 2 pazienti trattati in entrambi gli occhi, ed altri 3 pazienti sono rimasti completamente soddisfatti del trattamento con miglioramenti tra l’80 e il 100%. Due pazienti hanno riferito solo un lieve miglioramento: uno di questi non percepisce più i filamenti, ma avverte ancora 2 corpi mobili centrali e verrà a farsi ritrattare. Due pazienti, infine, non hanno percepito alcun miglioramento.
Tutti i pazienti visitati sono stati considerati idonei per il trattamento?
No, dei 25 pazienti che hanno fatto richiesta, alcuni non sono risultati trattabili in quanto i floaters erano in una zona chiamata pre-macula-bursa, cioè una zona molto vicina alla macula, la parte della retina che ci consente la visione centrale. Questo caso è una controindicazione assoluta in quanto vi è il rischio di danneggiare irrimediabilmente la macula e perdere la visione centrale. A loro è stato consigliato di aspettare per valutare se nel tempo si sposteranno. Altri pazienti non sono stati trattati giacché avrebbero dovuto essere seguiti per un periodo più lungo: in questi tre giorni il dottor Geller ha deciso di trattare solo pazienti che presentassero una discreta probabilità di miglioramento con 1 o 2 sedute.
Per quale motivo un oftalmologo decide di spendere energie e risorse in un settore così specifico come quello dei corpi mobili vitreali?
Basta fare un giro in rete per capirlo. Basta leggere gli interventi che i pazienti pubblicano su forum come Miodesopsie.it o gruppi Facebook come La voce dei Miodesopsiani : esiste una sofferenza reale. Il problema per quanto riguarda la nostra categoria è che fin dai tempi dell’Università ci è stato detto che l’importante è la retina, che tutto ciò che non danneggia la retina è secondario. Non è un caso che la maggior parte degli oculisti ne parli come un non problema, come un falso problema, addirittura come una questione mentale. La verità è che ci sono persone davvero disperate.
In questo genere di interventi, quanto conta la mano del dottore e quanto l’attrezzatura?
L’attrezzatura è sicuramente importante. I laser generici, quelli concepiti per trattare solo l’iridotomia o la capsula posteriore, sono strumenti che non vanno in profondità e coi quali si riescono a trattare pochi floaters. Lo YAG della Ellex è il primo strumento creato anche per il trattamento delle miodesopsie, non a caso costa quattro volte il prezzo di un laser di vecchia generazione. Quanto alle capacità del medico il problema non è tanto legato al cosa fare ma al cosa non fare, fin dove è possibile spingersi. Per questo è molto importante l’esperienza sul campo, solo dopo numerosi trattamenti il medico acquista la giusta sensibilità. L’esperienza è ciò che permette di stabilire quando trattare e quando no, quando le aspettative del paziente possono essere soddisfatte, è inutile spendere soldi laddove il margine di miglioramento è ridotto. Il feedback del paziente è in questo senso molto importante. A volte si gestisce una parte di vitreo che poi non è quella che dà i reali problemi. Il difficile sta proprio lì: capire dove sta il problema, qual è il floater che dà fastidio.
Dott. Geller, perché non esistono studi clinici sull’efficacia del trattamento delle miodesopsie attraverso Yag laser?
Perché trattamenti di questo tipo hanno un tipo di riscontro che è difficilmente quantificabile e quindi poco conforme ai metodi utilizzati dagli studi clinici. L’efficacia del laser non è qualcosa che si può misurare in modo matematico o analitico, dipende da cosa definiamo come successo. Molto dipende dalla percezione del paziente, non è come la chirurgia sulla cataratta dove si può misurare una qualità visiva. Qui c’è l’interpretazione del soggetto: qualcuno si accontenta di avere qualche filamento in meno, qualcun altro di averli lontano dall’asse visivo. Di solito noi definiamo tre livelli di miglioramento: nessuno, moderato o significativo. Quando il paziente sostiene di avere un miglioramento significativo è opportuno fermarsi ed evitare di accanirsi nel trattamento a oltranza.
Oggi abbiamo la vitrectomia e lo YAG laser, cosa ci possiamo aspettare per il futuro?
Sicuramente le tecniche si affineranno, spiega il Dott. Carlo Orione. Sappiamo poi che è in uscita un enzima – microplasmina – che iniettato negli occhi può essere utile nei casi di pucker maculare. Si tratta di una novità che potrebbe offrire vantaggi indiretti per la cura dei floaters vicini alla retina, laddove si potrebbe indurre un distacco del vitreo. Va detto che al momento i trials clinici danno una probabilità di successo del 20%, e che in ogni caso tale presidio – al momento piuttosto costoso – non sarà probabilmente rimborsabile da parte del Sistema Sanitario Nazionale.