ANATOMIA E FISIOLOGIA
I 2 puntini lacrimali, superiore ed inferiore, di ciascun occhio sono situati sul bordo posteriore del margine palpebrale.
Essi si localizzano a livello del confine tra i cinque-sesti laterali provvisti di ciglia (pars ciliaris) e il sesto mediale sprovvisto di ciglia (pars lacrimalis) di ciascuna palpebra.
Normalmente i puntini lacrimali sono leggermente rivolti all’indietro e per la loro ispezione occorre ribaltare la porzione mediale delle palpebre.
I puntini lacrimali fanno parte dell’apparato lacrimale che si può suddividere in organi secretori e vie di deflusso.
Gli organi secretori comprendono la ghiandola lacrimale principale, ghiandola esocrina situata in una depressione antero-laterale dell’osso frontale, e le ghiandole accessorie di Krause e di Wolfring, poste principalmente a livello del fornice superiore.
Compito degli organi secretori è la produzione della componente acquosa del film lacrimale, intermedia tra la sovrastante componente lipidica prodotta dalle ghiandole di Meibomio e la sottostante componente mucosa prodotta dalle cellule caliciformi o Goblet Cells della congiuntiva bulbare e palpebrale.
Le vie di deflusso del film lacrimale hanno inizio con i 2 puntini lacrimali sopra descritti.
Da ognuno dei due puntini ha origine un piccolo condotto verticale della lunghezza di 2 mm chiamato ampolla che poi si fa orizzontale per 8 mm prendendo il nome di canalicolo lacrimale.
I due canalicoli lacrimali, nella maggior parte degli individui, si uniscono in un canalicolo comune poco prima di sboccare nella parete laterale del sacco lacrimale. Quest’ultimo è situato nella fossa lacrimale, tra le creste lacrimali anteriore e posteriore.
Tra il canalicolo comune e il sacco lacrimale vi è un lembo mucoso chiamato Valvola di Rosenmuller che impedisce il reflusso delle lacrime dal sacco al canalicolo comune.
Il sacco lacrimale è lungo 10 mm e si continua nel dotto nasolacrimale; quest’ultimo è lungo 12 mm e sbocca nel meato nasale inferiore. Allo sbocco del dotto nasolacrimale nel meato nasale inferiore vi è un lembo mucoso che prende il nome di Valvola di Hasner.
Il film lacrimale, e più precisamente il suo strato acquoso, ha funzione lubrificante, trofica, antimicrobica e protettiva nei confronti di cornea e congiuntiva.
Le lacrime vengono attirate nei puntini lacrimali per capillarità e per suzione; quest’ultimo fenomeno è possibile grazie all’ammiccamento palpebrale.
Il 70% delle lacrime viene raccolto dal puntino inferiore e il restante 30% da quello superiore.
Quando si ha l’ammiccamento, il muscolo orbicolare esercita una doppia azione: comprime le ampolle e i canalicoli lacrimali e, contemporaneamente, espande il sacco lacrimale. In questo modo si viene a creare una pressione negativa che attrae le lacrime all’interno del sacco lacrimale.
Terminato l’ammiccamento l’occhio si riapre e le lacrime dal sacco lacrimale defluiscono nel dotto nasolacrimale per poi infine terminare nel meato nasale inferiore.
PATOGENESI
Stenosi puntino lacrimale
L’affezione più comune interessante le vie lacrimali è l’ostruzione congenita o acquisita che colpisce pazienti di qualsiasi età, dalla nascita all’età avanzata, ed è il risultato di un’ampia varietà di cause: idiopatiche, infettive, infiammatorie, traumatiche e neoplastiche.
La prima manifestazione clinica dell’ostruzione delle vie lacrimali è l’epifora cioè lo scolo di lacrime al di fuori del sacco congiuntivale; l’epifora comporta di conseguenza una lacrimazione continua e fastidiosa che provoca disagio soprattutto ai pazienti che svolgono attività lavorative di concentrazione.
All’epifora può far seguito una tumefazione in sede infero-mediale al canto interno, dovuta a flogosi del sacco lacrimale associata o meno a secrezioni mucopurulente congiuntivali.
Si determinano così i quadri clinici di dacriocistite acuta e cronica, di mucocele e flemmone del sacco lacrimale che possono complicarsi, raramente, con una cellulite orbitaria.
Le procedure diagnostiche clinico-strumentali in caso di epifora consentono di classificare la patologia occlusiva delle vie lacrimali in stenosi alte (puntini e canalicoli lacrimali) e stenosi basse (sacco lacrimale e dotto nasolacrimale) che prevedono un approccio terapeutico differente.
Ectropion puntino lacrimale
L’ectropion consiste nell’eversione, più o meno completa, della palpebra superiore o inferiore; di conseguenza si ha l’esposizione di parte o di tutta la congiuntiva sottostante la palpebra.
Questa e` la causa piu` frequente della successiva stenosi del Punctum da causa idiopatica, “non uso”.
I sintomi oggettivi e soggettivi più frequenti sono l’epifora e l’irritazione del segmento anteriore oculare con bruciore e sensazione di corpo estraneo.
Se si sovrappone una lesione corneale, il paziente può inoltre presentare dolore e fotofobia.
L’ectropion può essere suddiviso in 4 gradi:
1 – Eversione del puntino lacrimale e del suo margine palpebrale.
2 – Palpebra separata dal bulbo oculare più in profondità rispetto allo stadio precedente; essa non raggiunge il fornice congiuntivale.
3 – Tutta la mucosa congiuntivale è visibile fino al fornice congiuntivale.
4 – Palpebra completamente invertita rispetto alla sua naturale posizione.
Frequenti sono le complicanze corneali; esse possono andare dalla cheratite puntata superficiale a erosioni e ulcere, spesso con esiti cicatriziali che comportano grave deficit funzionale a causa di opacità corneali.
FIG. 1 Tecnica dei tre tagli (three snips). Un ago curvo da 3mm con seta 6/0 viene impegnato nella parte prossimale del punctum, 1mm perpendicolarmente al bordo, dall`interno verso l`esterno.
Ci sono 5 principali forme di ectropion:
- Involutivo-Senile: dovuto alla lassità tissutale età-correlata.
- Cicatriziale: in seguito a ustioni, interventi chirurgici, traumi.
- Meccanico: dovuto a tumori o edema palpebrale che comportano eccessivo peso palpebrale.
- Paralitico: per paralisi del VII n.c.
- Congenito
CHIRURGIA
Stenosi puntino lacrimale
Bisogna innanzitutto distinguere tra stenosi completa ed incompleta.
Se la stenosi e` completa il Punctum non e` piu` evidente, bisogna quindi cercarlo attentamente al microscopio operatorio ed approcciarsi con un tagliente appuntito per creare una piccola apertura sull`ampolla.
In seguito, con un dilatatore a forma conica si dilata l`apertura assicurandosi di non aver creato una falsa via. A tal scopo, si consiglia di iniettare della soluzione fisiologica con un ago cannula per evidenziarne la corretta fuoriuscita in orofaringe.
FIG. 2 Tecnica dei tre tagli (three snips). Utilizzando un paio di forbici piccole ed a punta stretta (Vannas) si eseguono 2 tagli verso il basso, per 2 mm, ad angolo acuto (30 gradi), con partenza rispettivamente 1mm a destra e 1mm a sinistra del filo.
Quando la stenosi e` incompleta, invece, Punctum stretto e visibile, si utilizza subito il dilatatore conico per evidenziarlo meglio.
Una tecnica per allargare il Punctum e` quella di utilizzare degli Stent, forati al centro, da inserire nell`ampolla e nel canalicolo lacrimale, lasciandoli in situ per almeno 4 mesi.
Con questa metodologia, specialmente nelle stenosi da “non uso”, dopo aver risolto l`ectropion, possiamo ottenere una diminuzione dell`epifora nel 50% dei casi.
Un`altra tecnica, descritta in vari trattati, e` quella dei 3 tagli, “three snips”, alla quale ho apportato una variante personale per renderla piu` regolare e, soprattutto, ripetibile.
Si inietta lidocaina al 2% con epinefrina 1: 100.000 sotto la cute e sotto la congiuntiva, 1cm. inferiormente al punctum.
Utilizzando un ago curvo da 3mm. con seta 6/0, si impegna l`ago nella parte prossimale del punctum, 1mm. perpendicolarmente al bordo (Fig. 1), dall`interno verso l`esterno, si passa il filo di seta che viene tirato verso l`alto, cosi` da tendere la parte prossimale dell`ampolla.
Con un paio di forbici piccole ed a punta stretta (Vannas) si eseguono 2 tagli verso il basso, per 2 mm., ad angolo ottuso (30 gradi), con partenza rispettivamente 1mm. a destra e 1mm. a sinistra del filo (Fig. 2).
FIG. 3 Eversione palpebrale inferiore. L’eversione della palpebra inferiore viene ottenuta aiutandosi con una sonda di Bowman inserita nel canalicolo inferiore.
Il terzo taglio viene poi effettuato orizzontalmente tra le 2 estremita` libere per rimuovere il tessuto.
Il paziente viene poi dimesso con applicazioni di unguento cortisonico/antibiotico 3 volte al di` per 3 giorni. In quarta giornata si consiglia di revisionare il punctum con un dilatatore conico e di eseguire un lavaggio delle vie lacrimali per evitare possibili aderenze.
Ectropion del puntino lacrimale inferiore
La tecnica che consente migliori risultati per riportare il punctum nella sua corretta posizione anatomica, e` quella di ritensionare il bordo palpebrale mediale inferiore accorciando il complesso dei muscoli retrattori palpebrali ed ancorandoli al tarso.
Si inietta lidocaina al 2% con epinefrina 1: 100.000 sotto la cute e nel fornice congiuntivale mediale, 1cm. inferiormente al punctum.
Si everte la palpebra inferiore aiutandosi con una sonda di Bowman inserita nel canalicolo inferiore (Fig. 3).
FIG. 4 Rimozione del lembo congiuntivale. Con un compasso si misurano 4mm sotto al punctum e da li` si rimuove un lembo di congiuntiva a forma di rombo con altezza verticale di 4mm e larghezza orizzontale di 6mm, centrato al punctum.
Con un compasso si misurano 4mm. sotto al punctum e da li` si rimuove un lembo di congiuntiva a forma di rombo con altezza verticale di 4mm. e larghezza orizzontale di 6mm., centrato al punctum (Fig. 4).
Per fare questo noi preferiamo utilizzare la Radiofrequenza: questa tecnologia ci permette un taglio meglio definito senza digitopressione ed una rimozione del sottile tessuto congiuntivale rapida e precisa con un campo operatorio esangue.
Si passa un filo in vycril 5-0 doppiamente armato attraverso il complesso dei muscoli retrattori che si evidenziano davanti alla congiuntiva e sul bordo inferiore della incisione. Entrambi gli aghi sono poi passati attraverso il bordo superiore della incisione: medialmente attraverso la congiuntiva e lateralmente attraverso il bordo inferiore del tarso (Fig. 5).
Tutti e due gli aghi vanno poi passati dal fornice inferiore, a tutto spessore, attraverso la palpebra (Fig. 6) e fatti fuoriuscire, sulla cute, 12mm. inferiormente al margine palpebrale.
Si annoda il punto con la giusta tensione tale da invertire il margine mediale della palpebra, ma senza ipercorreggerla.
La sutura viene lasciata riassorbire in situ.
Complicanze
Si possono avere complicanze da:
- ipercorrezione (entropion mediale) che si risolve con la rimozione del punto e la sua sostituzione;
- ipocorrezione, dovuta all`insufficiente tensionamento della sutura (riposizionare la sutura);
- infezione nella zona di fuoriuscita cutanea del punto, che si risolve con antibiotici topici
Casistica
Nel 2008 ho sottoposto ad intervento per ectropion del punctum 87 pazienti: 17 di questi hanno subito contemporaneamente l’allargamento del punctum.
Altri 31 pazienti sono stati invece sottoposti solamente alla tecnica dei 3 tagli.
I pazienti avevano un’ età compresa tra i 51 e gli 89 anni con difetto di tipo involuzionale.
Sono stati esclusi pazienti con cause di origine traumatica, cicatriziale o concomitante ad altre patologie palpebrali.
6 pazienti hanno presentato una infezione cutanea nel punto di fuoriuscita cutaneo del vycril, probabilmente per una scarsa compliance all’utilizzo dell’antibiotico topico.
FIG. 6 Passaggio a tutto spessore attraverso la palpebra. Tutti e due gli aghi vanno poi passati dal fornice inferiore, a tutto spessore, attraverso la palpebra e fatti fuoriuscire, sulla cute, 12mm inferiormente al margine palpebrale.
L’infezione si è risolta con la rimozione del punto ed applicazione di antibiotico topico, gentamicina unguento, 4 volte al dì per 5 giorni.
2 pazienti lamentavano ancora una lieve epifora dopo 1 mese dall’itervento a 3 tagli, e sono stati sottoposti ad ulteriore allargamento del punctum.
A distanza di 1 anno tutti i pazienti trattati non presentano epifora.
Conclusioni
Queste 2 semplici metodiche mi hanno permesso di risolvere, nel 90% dei casi trattati, il fastidioso problema dell`epifora che, oltre al disconfort per il paziente, puo` portare anche ad eritemi cutanei dovuti al prolungato contatto della lacrima con la cute palpebrale.